신원진술서(약식) 작성요령

※ 이 서류는 우리 회사에서 필요한 것이 아니라 신원조사를 위해 경찰서에 제출하는  서류입니다.

모든 기록란은 해당사항이 있으면 반드시 기재하고 해당사항이 없으면 기록란 첫 번째 칸에 ‘해당사항 없음’ 이라고 기재하시기 바랍니다.

○ 사 진 : 사진은 최근 3개월 이내 촬영한 동일한 원판의 반명함판(3×4) 칼라사진을

각각 붙이거나, 해당파일 해당란에 첨부하여 칼라로 출력

○ 성명/한자 : 정자로 기재

○ 등록기준지 : 기본증명서상에 표기된 등록기준지를 기재

○ 주 소 : 주민등록등본상 현주소를 기재

※ 등록기준지나 주소기재 시 약식으로 기재하지 말 것 [서울시(×)→서울특별시(○)]

기본증명서나 주민등록등본상 주소를 그대로 옮겨 기재하기 바람

○ 실거주지 : 실제 거주하고 있는 장소 주소지를 기재

○ 학 력 : 초등학교-중학교-고등학교-전문대학-대학교-대학원 순으로 기재

(해당 칸이 부족하면 한 란에 2학교를 기재하여도 됨)

- 소재지 : 시(도), 구(군)을 기재

- 전학 또는 편입 시에는 해당 학력 최종학교만 기재할 것

○ 병 역 : 병적증명서 내용과 동일하게 기재

○ 배우자부모자녀 : 관계(부모, 배우자, 자녀), 성명, 생년월일을 간단히 기재

※ 신원진술서 2부를 낱장으로 출력(양면출력 불가) 후 모든 기록사항은 자필로

기재(연필 기재 불가) 후 자필서명 또는 날인할 것

(한부 작성 후 복사해서 사용하는 것은 불가함)

- 신원진술서의 양식을 변형하지 말 것 (예 : A4 1장에 2page로 출력하는 등)

- 기본증명서상 주민등록번호 뒷자리 별표처리분은 제출불가 (예 : 771223-1****** 등)

반드시 주민등록번호 13자리가 다 표기된 것으로 제출해야 함

※ 두 번째 페이지 개인정보 제공동의서(약식)도 반드시 2부 작성 제출

[별지 제21호서식] <개정 2017.2.22.>
신 원 진 술 서(약식)
성 명				한 자			주민등록번호				[사진 ] 사진파일 가능 (3cm×4cm)ㆍ (3.5cm×4.5cm)
등록기준지
주소
실거주지
직 장		직장명 : 소재지 :							연락처	직장전화 : 휴 대 폰 : E-mail :
학 력	학 교 명			기 간			전 공 학 과			학 위		소 재 지
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
경 력	기관ㆍ업체 및 정당ㆍ사회단체명			기 간			직 책(직급)			상 벌 관 계(일자)
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
해 외 거 주 사 실	거주 국가			기 간			거주 목적			동반 가족
				. . ∼ . .
				. . ∼ . .
병 역	군 별		기 간			병 과	최종 계급			미 필 사 유
			. . ∼ . .
배우자 부모 자녀	관 계		성 명		생년월일		관 계		성 명			생년월일
	배우자						子
	父						子
	母						子
1. 위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재사항 누락 및 허위기재 사실이 있을 경우「국가공무원법」등 관계법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다. 2. 사실관계 확인을 위하여「개인정보보호법」제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 따라 개인정보의 수집ㆍ이용에 동의합니다. 년 월 일 작 성 자 성명 인(서명 또는 날인)

210mm×297mm 일반용지 60g/㎡(재활용품)

개인정보 제공 동의서(약식)

■ 본인은 신원조사기관이 본인에 대한 신원조사를 실시할 필요가 있다는 것과 개인정보(범죄  경력 등 민감정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며, 이를 위해 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의   수집ㆍ이용)의 규정 등에 따라 신원조사기관에 제공하는데 동의합니다.

■ 이에 따라, 개인정보 보유기관장은 원활한 신원조사를 위해 본인에 관한 개인정보를 해당 신원조사기관에게 제공하여 줄 것을 요청합니다.

■ 본인이 서명한 동의서 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

￭ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 신원조사 목적으로만 사용되고,「공공기록물관리에관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기되며 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신원조사를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.

년    월    일

성명            (서명)

성 명	생년월일	서 명
		개인정보 제공 동의	민감정보 제공 동의
		자필 서명	자필 서명

■ 본인 동의

※ 신원조사를 위해 수집되는 정보자료 항목

개인정보	민감정보
￭ 주민 조회자료(경찰청)	￭ 범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청)

개인정보 보유기관장 귀하